Если человек, о котором вы заботитесь, кажется растерянным, сонливым или ведет себя не как обычно, это руководство объяснит, что может происходить и что может помочь.
Некоторые страницы, на которые ведут ссылки с этой страницы, пока доступны только на английском. Мы их переводим.
Здоровая печень очищает кровь. Она превращает продукты обмена, например аммиак, вырабатываемый бактериями в кишечнике, в безвредные вещества. Когда цирроз сильно повреждает печень, эти токсины накапливаются и достигают мозга. Это называется печеночной энцефалопатией, или HE. Она изменяет мышление, поведение, сон и движения человека.
ПЭ может развиваться постепенно в течение нескольких дней или внезапно, за несколько часов. Хорошая новость в том, что при быстром лечении её состояние часто улучшается. Это также один из главных предупредительных признаков того, что цирроз стал декомпенсированным, поэтому ей нужно уделять внимание каждый раз.
Как лицо, осуществляющее уход, вы важны здесь больше, чем почти кто-либо. Вы видите своего близкого каждый день, поэтому часто именно вы первым замечаете, что что-то не так, задолго до того, как это заметил бы врач. Это руководство — часть нашего раздела для лиц, осуществляющих уход.
Ранние проявления HE могут быть незаметными. Ваш близкий человек может не замечать их у себя. В рекомендациях AASLD/EASL 2014 года отмечается, что именно родственники часто первыми сообщают об изменениях личности. К ранним признакам, описанным в рекомендациях и NIDDK, относятся:
Помогает простая привычка: попросите близкого человека каждый день в одно и то же время писать свое имя и дату и сохраняйте эти страницы. Внезапное изменение почерка легко показать команде по лечению печени.
Врачи оценивают HE от минимальной до степени 4 по критериям West Haven, описанным в руководстве по клинической практике AASLD/EASL 2014 года. Вот как каждая степень может проявляться дома.
| Оценка | Что вы можете увидеть |
|---|---|
| Минимальный (скрыт) | Ничего явного. Проблемы выявляются только специальными тестами мышления или скорости реакции. Способность к вождению уже может быть нарушена. |
| Степень 1 | Сокращение продолжительности концентрации внимания, трудности с простой арифметикой, изменения настроения (тревожность или необычная жизнерадостность), изменения режима сна. |
| Степень 2 | Сонливость или отсутствие интереса, спутанность в дне или времени, заметное изменение личности, необычное поведение, хлопающие движения кистями. |
| Степень 3 | Очень сонный, но его можно разбудить; сильно спутано сознание, человек не знает, где находится, странное поведение. |
| Степень 4 | Кома: человека невозможно разбудить. |
Врачи объединяют минимальную HE и степень 1 в категорию скрытой HE, а степени от 2 до 4 — в категорию явной HE. Степени могут быстро меняться, иногда в течение одного и того же дня.
В руководстве AASLD/EASL говорится, что провоцирующий фактор можно выявить почти в каждом эпизоде HE и что его выявление и лечение являются основой лечения. В руководстве названы следующие распространенные провоцирующие факторы:
Руководство также подчёркивает, что лекарства от HE нужно принимать строго по назначению. В нём также перечислены седативные лекарства (например, бензодиазепины от тревоги и наркотические обезболивающие) и алкоголь среди факторов, которые сами по себе могут вызывать спутанность сознания, поэтому команда специалистов захочет знать об их приёме.
Иногда причину установить не удается. Это не ваша вина, и все равно важно сообщать о каждом эпизоде.
Лактулоза — это жидкое сахарное лекарство. Она выводит аммиак из крови в кишечник, откуда он покидает организм с калом. При заболеваниях печени ее обычно принимают несколько раз в день. В руководстве AASLD/EASL 2014 года указано, что дозу корректируют, чтобы добиться 2–3 мягких дефекаций в день.
Людям часто не нравится лактулоза и они хотят пропустить ее прием, особенно перед выходом из дома. Мягко напомните своему близкому, что пропущенные дозы — частая причина ухудшения состояния, и спросите у команды, как планировать прием лекарства во время поездок.
Рифаксимин — это антибиотик в таблетках, который уменьшает количество бактерий в кишечнике, вырабатывающих токсины. Руководство рекомендует его в дополнение к лактулозе, чтобы помочь предотвратить повторное возникновение HE после повторного эпизода. Его применяют вместе с лактулозой, а не вместо нее.
Не ограничивайте белок самостоятельно. Руководство не рекомендует обычное ограничение белка, потому что людям с циррозом белок необходим для сохранения мышечной массы. Оно рекомендует небольшие приемы пищи в течение дня и поздний вечерний перекус. Попросите команду направить вас к диетологу.
Даже скрытая (минимальная) HE может замедлять время реакции, а в руководстве AASLD/EASL отмечается, что она может ухудшать способность к вождению. Не позволяйте вашему близкому человеку садиться за руль, пока команда по лечению печени не скажет, что это безопасно. Этот разговор может быть трудным; возможно, лучше, чтобы врач сообщил эту новость.
Многим семьям рассказывают об аммиаке, и они ожидают, что анализ крови даст ответ. Обычно это не так. В руководстве AASLD/EASL 2014 года говорится, что один лишь высокий уровень аммиака не диагностирует HE, не показывает ее тяжесть и не предсказывает дальнейшее течение. Врачи диагностируют HE главным образом по симптомам и осмотру, исключив другие причины спутанности сознания, такие как инфекция, низкий уровень сахара в крови, инсульт или травма головы при падении.
В тех же рекомендациях сказано, что нормальный уровень аммиака должен побудить команду перепроверить диагноз. Поэтому нормальный показатель не означает, что обсуждение закончено. Это значит, что всем, включая вас, следует внимательно продолжать выяснять, что происходит. Ваше описание изменений дома — это реальные сведения. Расскажите о них.
AASLD и American Society of Transplantation рекомендуют рассмотреть проведение обследования для трансплантации, когда у человека с циррозом возникает серьезное осложнение, такое как печеночная энцефалопатия, асцит или варикозное кровотечение, либо когда его показатель MELD достигает 15. NIDDK отмечает, что трансплантация — единственный метод лечения печеночной недостаточности, также называемой терминальной стадией заболевания печени.
Если никто еще не говорил о направлении на трансплантацию, вы можете поднять этот вопрос. Спросите команду: «Означает ли этот эпизод, что нас следует направить на обследование для трансплантации?» Узнайте, кто может получить трансплантацию печени и как работает лист ожидания трансплантации печени. Центры трансплантации также захотят знать, кто будет оказывать поддержку; смотрите чего центры трансплантации ожидают от лиц, осуществляющих уход.
Когда HE продолжает возвращаться несмотря на лечение, а трансплантация невозможна, основное внимание уделяется комфорту. Наше руководство о терминальной стадии заболевания печени в конце жизни бережно рассказывает об этом пути.
Жить с человеком, у которого есть HE, трудно. Ваш близкий может говорить обидные вещи, бродить ночью или не понимать, что происходит. Это болезнь, а не сам человек. Недосыпание и постоянная настороженность истощают ухаживающих. Попросите родных или друзей подменить вас на одну ночь и прочитайте наше руководство о выгорании ухаживающих.
Частая причина — печёночная энцефалопатия (HE). Пораженная рубцами печень не может очищать кровь от токсинов, таких как аммиак, и эти токсины воздействуют на мозг. HE часто провоцируется чем-то конкретным, например запором, инфекцией, кровотечением, обезвоживанием, пропуском приёма лактулозы или седативным препаратом. Спутанность сознания может иметь и другие причины, поэтому сообщите его команде по лечению печени о том, что вы наблюдаете.
Изменения сна — один из самых ранних признаков HE. Многие люди начинают спать днем, а ночью бодрствовать, беспокоиться или чувствовать спутанность сознания. Сообщайте печеночной команде о любом новом режиме сна и не давайте снотворные или безрецептурные средства для сна, если команда не скажет, что они безопасны.
Только команда, назначившая препарат, может определить дозу. Обычная цель в руководстве AASLD/EASL — от 2 до 3 мягких дефекаций в день. Если их меньше или водянистая диарея бывает много раз в день, об этом стоит сообщить команде: слишком малая доза позволяет токсинам накапливаться, а в руководстве предупреждается, что слишком большая доза может вызвать обезвоживание и сама по себе спровоцировать HE.
Врачи диагностируют HE главным образом по симптомам и результатам осмотра, а не по одному анализу крови. В руководстве AASLD/EASL 2014 года указано, что высокий уровень аммиака сам по себе не позволяет диагностировать HE, определить ее стадию или предсказать ее течение. Нормальный уровень заставляет команду тщательнее искать другие причины спутанности сознания, поэтому продолжайте рассказывать о том, что вы наблюдаете дома.
Врачи используют шкалу West Haven. Минимальная печеночная энцефалопатия выявляется только при специальных тестах. При степени 1 возникают легкие изменения, например снижение внимания и изменения сна. При степени 2 появляются сонливость, дезориентация во времени и хлопающий тремор рук. Степень 3 — это выраженная спутанность сознания, когда человека очень трудно разбудить. Степень 4 — кома.
Это означает, что пора спросить. Руководства AASLD и American Society of Transplantation рекомендуют рассмотреть обследование для трансплантации после первого серьезного осложнения цирроза, и печеночная энцефалопатия — одно из них.
Медицинскую проверку провели James F. Trotter, MD, и Joseph S. Redman, MD, PhD, из Медицинского консультативного совета National Friends . Рецензенты сверяют клинические утверждения с указанными источниками; таблицы данных взяты из общедоступных отчетов SRTR по конкретным программам и политики OPTN.
Опубликовано Friends of the National Liver Waiting List, благотворительной организацией по защите прав пациентов 501(c)(3). Обновлено . Не является медицинской рекомендацией: обсудите ваше лечение с гепатологом или командой трансплантации.