Кому показана трансплантация печени

Короткий ответ

Трансплантация печени предназначена для людей, чье заболевание печени вышло за пределы возможностей медикаментозного лечения. Национальные рекомендации American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) и American Society of Transplantation формулируют это так: трансплантация показана «когда достигнуты пределы медикаментозной терапии».

Чтобы соответствовать критериям, должны быть верны две вещи. Во-первых, вам нужна трансплантация: заболевание печени достаточно серьезное, и новая печень дает больше шансов на жизнь, чем продолжение медикаментозного лечения. Во-вторых, вы должны быть способны ее перенести: быть достаточно сильным(ой) для большой операции, принимать противоотторгающие препараты всю жизнь и иметь людей, которые могут вам помочь. Команда трансплантационного центра определяет оба вопроса во время обследования, и у каждого центра есть свои рекомендации в дополнение к национальным правилам.

Руководство разделяет медицинские причины для трансплантации печени на четыре типа:

• Острая печеночная недостаточность: внезапная печеночная недостаточность у человека без предшествующего заболевания печени, часто вследствие передозировки ацетаминофена, реакции на лекарство или вирусного гепатита.
• Осложнения цирроза: безусловно, самая распространенная причина. Ведущие причины — заболевание печени, связанное с алкоголем, жировая болезнь печени и гепатит C.
• Метаболические заболевания печени: например, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина или некоторые наследственные заболевания.
• Осложнения заболевания печени, затрагивающие весь организм: например, гепатопульмональный синдром — заболевание лёгких, вызванное болезнью печени.

Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома), который остаётся в пределах установленных ограничений по размеру, также является частой причиной, нередко вместе с циррозом.

Кого следует направить на обследование для трансплантации печени

Направление — это первый шаг, и его следует получить раньше, чем ожидают многие люди. Для людей с циррозом в рекомендациях указано направлять на обследование, если происходит одно из следующего:

• Первое серьезное осложнение цирроза, например жидкость в животе (асцит), кровотечение из расширенных вен (кровотечение из варикозно расширенных вен) или спутанность сознания из-за токсинов (печеночная энцефалопатия). Это означает переход к декомпенсированному циррозу.
• Балл MELD 15 или выше. Балл MELD показывает, насколько тяжело поражена печень, на основании обычных анализов крови.

Некоторым людям требуется срочное направление: всем с острой печеночной недостаточностью, всем, у кого почки перестают работать из-за заболевания печени (гепаторенальный синдром), и всем, чье состояние быстро ухудшается. Если у вас терминальная стадия заболевания печени и вас еще не направили, спросите врача почему.

Почему раньше? Само обследование может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, а первое серьёзное осложнение становится поворотным моментом. В одном исследовании более 90% людей с компенсированным циррозом были живы через 5 лет, по сравнению примерно с половиной тех, у кого произошло событие декомпенсации.

Обследование перед трансплантацией печени: шаг за шагом

После направления в центр трансплантации проводится полное обследование. Возможно, вам потребуется прийти несколько раз в течение нескольких недель или месяцев. Вы встретитесь с командой, в которую обычно входят координатор трансплантации, хирурги-трансплантологи, гепатолог, социальный работник, финансовый координатор, психиатр или психолог и диетолог.

После обследований отборочная комиссия центра рассматривает ваши результаты и решает, одобрить ли вас. Если вас одобрят и у вас нет живого донора, центр добавит вас в национальный список ожидания трансплантации печени. Даже после одобрения вы все еще можете отказаться от трансплантации.

Надежный план ухода важен. Центрам необходимо знать, что у вас есть надежная система поддержки, а отсутствие достаточной социальной поддержки — одна из причин, по которой центр может не включить человека в список. Если вас беспокоит эта часть, сообщите социальному работнику заранее. Он часто может помочь вам составить план.

Распространенные причины, по которым центр может отказать

Врачи называют это противопоказаниями. Они различаются в разных центрах, и многие из них не являются постоянными. «Не сейчас» может стать «да» после лечения. К наиболее часто указываемым состояниям относятся:

• Тяжелое заболевание сердца или легких, из-за которого операция становится слишком рискованной
• Рак, распространившийся за пределы печени, или некоторые другие виды рака
• Неконтролируемая тяжелая инфекция
• Продолжающееся употребление алкоголя или наркотиков
• Неоднократное несоблюдение планов медицинского лечения
• Нет достаточной системы поддержки
• Анатомические особенности тела, из-за которых операция невозможна
• Заболевание печени, которое еще недостаточно тяжелое (например, показатель MELD ниже 15 без других причин)

Другие факторы усложняют трансплантацию, но не исключают её. К ним относятся поддающееся лечению заболевание сердца, курение, HIV, перенесённый рак, тромбы в воротной вене, очень низкий или очень высокий индекс массы тела и состояния психического здоровья, которые необходимо хорошо контролировать. Фиксированного возрастного ограничения нет, и гепатит C не является причиной для отказа.

Употребление алкоголя и право на трансплантацию печени

В течение многих лет многие программы требовали шести месяцев трезвости перед включением в список любого человека с заболеванием печени, связанным с алкоголем. Это «правило 6 месяцев» восходит к медицинской статье 1984 года и к середине 1990-х стало стандартом во многих программах.

Ситуация меняется. Исследования показали, что длительность трезвости до трансплантации плохо предсказывает, кто снова начнет употреблять алкоголь после нее. В рекомендациях American College of Gastroenterology за 2024 год теперь говорится, что отбор для трансплантации «не должен основываться исключительно на произвольно установленной продолжительности трезвости». Также там указано, что трансплантацию следует рассматривать для отдельных людей с тяжелым гепатитом, связанным с алкоголем, которые не отвечают на медикаментозное лечение и имеют низкий риск возвращения к употреблению алкоголя.

В важном французском исследовании тщательно отобранных пациентов с тяжёлым алкоголь-ассоциированным гепатитом 77% тех, кому провели раннюю трансплантацию, были живы через 6 months, по сравнению с 23% сопоставимых пациентов, которым её не провели.

Сейчас центры оценивают полную картину: честность в вопросах употребления алкоголя, лечение расстройства, связанного с употреблением алкоголя, поддержка семьи и готовность сохранять трезвость всю жизнь. Правила по-прежнему различаются, поэтому спросите напрямую в каждом центре, что именно требуется. Продолжающееся употребление алкоголя остается причиной, по которой большинство центров не включают человека в список.

MELD и включение в лист ожидания

После включения в список ваше место в очереди на печень от умершего донора главным образом зависит от вашего балла MELD, который составляет от 6 до 40. С июля 2023 года национальная система использует MELD 3.0, который добавляет альбумин и пол к билирубину, INR, креатинину и натрию. Ваша команда обновляет балл по мере изменения результатов ваших анализов. Вы можете рассчитать свой балл с помощью нашего калькулятора MELD.

Соответствие критериям для включения в лист ожидания и получение печени — это разные вещи. Тяжесть состояния пациентов на момент получения печени различается в зависимости от центра трансплантации и региона. Наша страница о медианном MELD при трансплантации объясняет это, а сравнить программы можно в нашем списке центров трансплантации печени.

Примечание о детях

Для детей используется другая система оценки. Согласно национальной политике, детям младше 12 лет присваивается балл PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) вместо MELD, а кандидатам от 12 лет и старше присваивается MELD. Наиболее частая причина, по которой детям нужна трансплантация печени, — атрезия желчных путей, заболевание желчных протоков у младенцев. Хирурги могут иногда разделить печень умершего донора так, чтобы меньшая часть досталась ребенку.

Если вам отказали: второе мнение и другие центры

У каждого центра трансплантации есть собственные критерии, поэтому «нет» в одном центре не всегда означает «нет» везде. У вас есть варианты:

• Спросите почему. Попросите предоставить конкретные причины в письменном виде и спросите, что должно измениться.
• Получите второе мнение. Попросите своего гепатолога или страховую компанию направить вас в другую программу. Каждый центр обычно проводит собственное обследование.
• Рассмотрите возможность включения в список более чем в одном центре. Национальные правила позволяют вам зарегистрироваться более чем в одном центре трансплантации. Это называется двойным включением в список.
• Сравнивайте программы. Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) публикует данные о листах ожидания и результатах для каждой программы в США.

Если вам нужна помощь, чтобы во всем разобраться, наша страница поддержки поможет связаться с ресурсами.

Вопросы, которые стоит задать во время первого визита

Во время первого визита центр должен объяснить порядок оценки, как работает включение в список, причины, по которым человека могут исключить из списка, и что включает жизнь после трансплантации. Полезно заранее записать свои вопросы:

• Каковы собственные требования вашего центра помимо национальных правил?
• Сколько обычно длится ваше обследование и что я могу сделать, чтобы ускорить его?
• Какие у вас требования в отношении истории употребления алкоголя или наркотиков, если это относится ко мне?
• Кто может быть моим помощником по уходу и что ему нужно будет делать?
• Рассматриваете ли вы живых доноров и может ли это быть вариантом для меня?
• Если вы решите не включать меня в список, скажете ли вы, почему и что могло бы это изменить?