Медианный MELD при трансплантации (MMaT)

Сначала кратко напомним о MELD

MELD означает Model for End-Stage Liver Disease. Это показатель от 6 до 40, рассчитываемый по обычным анализам крови, который оценивает вероятность смерти взрослого человека с заболеванием печени в течение следующих трех месяцев без трансплантации. В листе ожидания трансплантации печени более высокий показатель MELD обычно означает более высокое место в очереди на печень от умершего донора.

С июля 2023 года в системе США используется MELD 3.0, который добавляет уровень натрия в сыворотке крови, альбумина и пол к билирубину, INR и креатинину. Он был разработан для более точного прогнозирования риска, особенно для женщин. Прочитайте наше полное руководство по шкале MELD или воспользуйтесь калькулятором MELD 3.0, чтобы узнать, как показатели анализов превращаются в балл.

Что означает медианный MELD при трансплантации (MMaT)?

Медианный MELD на момент трансплантации (MMaT) описывает показатели MELD пациентов в момент, когда они фактически получили печень. «Медианный» означает среднее значение в упорядоченном ряду. Если медианный MELD на момент трансплантации в центре составляет 26, то у половины пациентов, которым сделали трансплантацию в этом центре, MELD был 26 или ниже, а у половины — выше.

Это не пороговое значение. Никому не отказывают, если его показатель ниже медианы, а трансплантации проводят пациентам с показателями как значительно ниже, так и значительно выше нее. Это лишь сводный показатель того, при каких значениях на практике происходили трансплантации.

Вы увидите, что этот термин используется в двух разных значениях, и важно их различать:

• Как описание центра или региона: «медианный MELD при трансплантации здесь составляет около 28». Это повседневное значение, и именно об этом вы можете спросить свою медицинскую команду.
• Как официальный показатель в национальной политике распределения: Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) рассчитывает медианный MELD на момент трансплантации (MMaT) по фиксированному графику и использует его для определения баллов исключения. Подробнее об этом использовании рассказано ниже на этой странице.

Почему медианный MELD при трансплантации (MMaT) ниже в некоторых центрах

Медианный MELD на момент трансплантации различается в зависимости от места. В опубликованных исследованиях части страны были сгруппированы по районам, где медиана была ниже 28, от 28 до 30 и выше 30. Разницу определяют три главных фактора:

• Наличие доноров поблизости. Печень от умерших доноров сначала предлагается подходящим пациентам, включенным в списки в центрах, расположенных близко к больнице донора. В районах, где доноров больше по отношению к числу ожидающих людей, пациентам, как правило, проводят трансплантацию при более низких показателях.
• Распределение по кругам тяжести состояния. С февраля 2020 года печень распределяют в кругах, измеряемых в морских милях вокруг больницы донора: наиболее тяжёлым пациентам в более широком круге предлагают печень раньше, чем менее тяжёлым пациентам, находящимся ближе. Расположение центра относительно больниц доноров и других загруженных центров влияет на то, какие предложения получают его пациенты.
• Практика центра по принятию предложений. Центры различаются по тому, какие предложения они принимают: от доноров старшего возраста, от доноров после остановки кровообращения, печени, которым нужна машинная перфузия, или органы из более отдаленных мест. Центр, принимающий более широкий диапазон вариантов печени, может проводить трансплантации раньше, при более низких показателях MELD. По этой причине Scientific Registry of Transplant Recipients (SRTR) публикует для каждой программы показатель принятия предложений.

Трансплантации от живого донора — еще один фактор. Пациенту с живым донором не нужно ждать, пока MELD станет достаточно высоким, чтобы получить предложение от посмертного донора.

Почему медианный MELD при трансплантации (MMaT) важен для вашего ожидания

Медианное значение MELD при трансплантации дает вам приблизительное представление о том, как ваш собственный показатель соотносится с показателями, при которых пациенты рядом с вами фактически получают трансплантат. Если ваш MELD равен 18, а вы включены в список там, где медианный MELD при трансплантации находится в нижней части 30-х, вам, возможно, придется ждать намного дольше, и ваше состояние здоровья может измениться во время ожидания. Если вы включены в список там, где медиана находится в нижней части 20-х, разрыв меньше.

Это лишь приблизительный ориентир. На ваше собственное время ожидания влияют ваша группа крови, размер тела, другие заболевания, дополнительные баллы, готовность принять определенные виды донорской печени и просто случай. Медиана также отражает прошлое: она суммирует трансплантации, которые уже произошли.

Это одна из причин, по которой некоторые пациенты рассматривают двойное внесение в лист ожидания, то есть прохождение обследования и внесение в лист ожидания во втором центре трансплантации, часто в другом регионе. Правила OPTN это разрешают, но каждый центр проводит собственное обследование, страховое покрытие различается, и вы должны иметь возможность быстро добраться до второго центра, когда поступит предложение. Будет ли это полезно, зависит от вашей ситуации. Это стоит обсудить с вашей командой по трансплантации, а не принимать решение на основании одного показателя.

Как OPTN использует медиану MELD при трансплантации (MMaT) для баллов исключения

Некоторые пациенты сталкиваются с серьезными рисками, которые их MELD, основанный на лабораторных показателях, не отражает. Наиболее распространенный пример — рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома, или HCC). Этим пациентам может быть присвоен балл исключения MELD. С 2019 года национальная политика устанавливает большинство таких баллов исключения относительно медианного MELD при трансплантации, а не в виде фиксированных значений.

• MMaT минус 3. Кандидаты со стандартизированным исключением, например с HCC, соответствующим национальным критериям, получают балл исключения, равный медианному MELD при трансплантации минус 3 балла. При HCC эти баллы начисляются только после шестимесячного периода ожидания.
• Вокруг больницы донора. В соответствии с действующей политикой OPTN медианный MELD при трансплантации рассчитывается вокруг больницы донора. При расчёте используются недавние трансплантации в больницах, выполняющих трансплантацию печени, в пределах 250 морских миль от больницы донора. Учитываются реципиенты в возрасте 12 лет и старше; среди прочих исключаются реципиенты со статусом 1A и 1B, трансплантации от живых доноров и трансплантации от доноров после смерти вследствие остановки кровообращения. OPTN приняла этот расчёт по больнице донора в 2022 году. В более ранних версиях расчёт проводился вокруг больницы, где кандидат ожидает трансплантацию (с 2020 года), а до этого использовался район службы донорства (с 2019 года).
• Обновляется дважды в год. OPTN пересчитывает медианный MELD на момент трансплантации каждые 180 дней, используя данные о трансплантациях за предыдущий год, поэтому дополнительные баллы могут повышаться или снижаться вместе с ним.
• Нестандартные случаи. Пациенты, чьё состояние не подпадает под стандартизированное исключение, могут запросить баллы у National Liver Review Board. Баллы, присваиваемые советом, также связаны с медианой MELD при трансплантации.

Поскольку расчёт привязан к больнице-донора, балл исключения пациента может отличаться от одного предложения органа к другому. Исследования показывают, что переход к расчёту по больнице-донора снизил преимущество в получении трансплантата, которое кандидаты с HCC ранее имели перед пациентами без рака. Если у вас есть или могут быть баллы исключения, спросите свою команду, как устанавливается ваш текущий балл.

Медианный MELD при трансплантации (MMaT) по центрам трансплантации печени

Не существует единой общедоступной таблицы, в которой для каждого центра США указано точное медианное значение MELD на момент трансплантации. Мы проверили таблицы отчетов SRTR по отдельным программам, которые публикуем в других разделах этого сайта, и ни одна из них не содержит медианного значения MELD на момент трансплантации на уровне центра для реципиентов печени от умерших доноров. Вместо того чтобы оценивать этот показатель, мы показываем только цифры, которые центры сообщили нам напрямую, с указанием источника:

Показатель, сообщаемый центром, может охватывать другой период времени или учитывать других пациентов по сравнению с официальным расчетом OPTN, используемым для баллов исключения, поэтому сравнивайте эти цифры внимательно. Для сведений о любой другой программе смотрите каталог центров трансплантации печени, где приведены публикуемые нами данные SRTR о листе ожидания и результатах, или изучите медианный MELD при трансплантации по регионам.

Как найти медианный MELD вашего центра на момент трансплантации (MMaT)

Самый надёжный источник — ваша собственная команда по трансплантации. Центры внимательно отслеживают этот показатель, и вы имеете право спросить о нём. Вы также можете найти свою программу в поиске центров трансплантации SRTR. В отчёте каждой программы описываются её лист ожидания и пациенты, недавно получившие трансплантацию, включая то, насколько тяжело они были больны на момент трансплантации. Если там указан MELD на момент трансплантации, он сгруппирован по диапазонам баллов, а не приведён как одна медиана.

Вопросы, которые вы можете взять с собой на следующий приём:

• Какой была медиана MELD при трансплантации для ваших трансплантаций от умерших доноров взрослым в прошлом году? Какой период времени это охватывает?
• Как мой текущий MELD соотносится с этим числом и как долго здесь обычно ждут пациенты с такими же показателями, как у меня?
• Имею ли я право на баллы исключения? Если да, какой у меня балл сегодня и как он связан с медианным MELD при трансплантации?
• Какие виды донорской печени принимает ваш центр и готов(а) ли я и имею ли право принять их?
• Возможен ли для меня живой донор?
• Имеет ли смысл в моей ситуации быть включенным в список второго центра?