肝移植の対象となる方

簡単な答え

肝移植は、肝疾患が薬で管理できる範囲を超えた人のための治療です。American Association for the Study of Liver Diseases（AASLD）とAmerican Society of Transplantationの全国的なガイダンスでは、移植は「薬物療法の限界に達したとき」に適応となるとされています。

適格となるには、2つの条件を満たす必要があります。1つ目は、移植が必要であることです。つまり、肝疾患が十分に重く、内科的治療を続けるよりも新しい肝臓を得るほうが生きられる可能性が高いことです。2つ目は、移植を乗り越えられることです。大きな手術に耐えられるだけの体力があり、生涯にわたり拒絶反応を抑える薬を服用でき、助けてくれる人がいることです。移植センターのチームは評価を通じてこの両方を判断し、各センターには全国的な規則に加えて独自のガイドラインがあります。

このガイドラインでは、肝移植が必要となる医学的な理由を4つの種類に分類しています：

• 急性肝不全：それまで肝疾患のなかった人に突然起こる肝不全で、アセトアミノフェンの過量摂取、薬剤反応、ウイルス性肝炎によることが多いです。
• 肝硬変の合併症：圧倒的に最も多い理由です。主な原因は、アルコール関連肝疾患、脂肪性肝疾患、C型肝炎です。
• 肝臓に関連する代謝疾患：Wilson病、alpha-1 antitrypsin deficiency、または特定の遺伝性疾患など。
• 肝疾患による全身の合併症：肝疾患によって起こる肺の問題である肝肺症候群など。

一定の大きさの基準内にとどまる肝がん（肝細胞がん）も、しばしば肝硬変とともに見られる、一般的な理由です。

肝臓移植の評価を受けるために紹介されるべき人

紹介は最初のステップであり、多くの人が思うより早く行うべきです。肝硬変のある人については、次のいずれかが起きた時点で紹介するようガイダンスで示されています：

• 最初の主要な合併症とは、腹部に水がたまる（腹水）、腫れた静脈からの出血 （静脈瘤出血）、または毒素による混乱（肝性脳症）など、肝硬変で生じるものです。これらは 非代償性肝硬変への移行を示します。
• MELDスコアが15以上。MELDスコアは、 通常の血液検査から肝臓の病状の重さを測定します。

一部の方には緊急の紹介が必要です。急性肝不全の方、肝疾患が原因で腎臓が機能しなくなる方（肝腎症候群）、急速に悪化している方が該当します。末期肝疾患があり、まだ紹介されていない場合は、なぜなのか医師に尋ねてください。

なぜ早めに？ 評価自体に数週間から数か月かかることがあり、最初の大きな合併症は転機となります。ある研究では、代償性肝硬変の人の5年生存率は90%超でしたが、非代償化イベントを経験した人では約半数でした。

肝移植の評価：手順ごとの説明

紹介を受けると、移植センターで総合的な評価が行われます。数週間から 数か月にわたり、複数回受診する場合があります。通常、移植コーディネーター、移植外科医、肝臓専門医、 ソーシャルワーカー、財務コーディネーター、精神科医または心理士、管理栄養士を含むチームと面会します。

検査の後、センターの選考委員会が結果を確認し、あなたを承認するかどうかを決定します。 承認され、生体ドナーがいない場合、センターはあなたを全国の 肝移植待機リストに追加します。承認された後でも、移植を受けない選択をすることができます。

しっかりした介護者計画が重要です。センターは、信頼できる支援体制があることを確認する必要があり、十分な 社会的支援がないことは、センターが登録しない理由の一つです。この点が心配であれば、早めに ソーシャルワーカーに伝えてください。多くの場合、計画を立てる手助けをしてくれます。

施設が受け入れを断る一般的な理由

医師はこれらを禁忌と呼びます。禁忌はセンターによって異なり、多くは永続的なものではありません。 「今は不可」が、治療後に「可」になることもあります。最もよく挙げられる状態には、以下が含まれます：

• 手術のリスクを高くしすぎる重度の心臓または肺の病気
• 肝臓の外に広がったがん、または特定のその他のがん
• コントロールできていない重度の感染症
• 継続中のアルコールまたは薬物使用
• 医療ケア計画に繰り返し従わないこと
• 十分な支援体制がない
• 手術を不可能にする体の解剖学的構造
• まだ十分に重症ではない肝疾患（たとえば、ほかの理由がなくMELDスコアが15未満の場合）

移植を難しくするものの、移植を受けられないことを意味しない要因もあります。これには、治療可能な心疾患、 喫煙、HIV、過去のがん、門脈の血栓、極端に低いまたは高いBMI、 十分に管理される必要がある精神疾患が含まれます。年齢の固定された上限はありません。また、 C型肝炎は移植を断る理由にはなりません。

飲酒と肝移植の適格性

長年にわたり、多くのプログラムでは、アルコール関連肝疾患のある人を登録する前に6か月間の断酒を求めていました。この「6か月ルール」は1984年の医学論文にさかのぼり、1990年代半ばまでに多くのプログラムで標準となりました。

状況は変わりつつあります。研究では、移植前の断酒期間の長さは、移植後に再び飲酒する人を予測する指標としては十分に機能しないことがわかっています。American College of Gastroenterologyの2024年ガイドラインでは現在、移植の選定は「恣意的な断酒期間のみに基づいて行うべきではない」としています。また、内科的治療に反応せず、飲酒に戻るリスクが低い重症のアルコール関連肝炎の一部の人については、移植を検討すべきであるとも述べています。

重度のアルコール関連肝炎で慎重に選ばれた患者を対象とした画期的なフランスの研究では、 早期移植を受けた患者の77%が6か月時点で生存していたのに対し、受けなかった同様の患者では23%でした。

現在、センターが重視するのは全体像です。飲酒についての正直さ、アルコール使用障害の治療、家族の 支援、そして生涯にわたる断酒への取り組みです。方針は現在も異なるため、各センターに必要な条件を直接確認してください。 飲酒が続いていることは、ほとんどのセンターが待機リストに登録しない理由となります。

MELDと待機リストへの登録

リストに登録されると、亡くなったドナーからの肝臓を受け取る順番は主に MELDスコアで決まり、その範囲は6から40です。2023年7月以降、全国のシステムでは MELD 3.0が使用されており、ビリルビン、INR、クレアチニン、ナトリウムにアルブミンと性別を加えています。検査結果が変化すると、医療チームが スコアを更新します。当サイトのMELD計算機で、ご自身のスコアを推定できます。

待機リストの登録基準を満たすことと、肝臓を受けることは別のことです。患者が肝臓を受ける時点での病状の重さは、移植センターや地域によって異なります。移植時のMELD中央値のページで説明しており、肝移植センターの一覧でプログラムを比較できます。

子どもについての注意事項

子どもは異なる方法でスコア化されます。国の方針では、12歳未満の子どもにはMELDではなくPELD （小児終末期肝疾患）スコアが用いられ、12歳以上の候補者にはMELDが用いられます。子どもが肝移植を必要とする最も一般的な 理由は、乳児期の胆管疾患である胆道閉鎖症です。外科医は、亡くなったドナーの肝臓を分割し、小さい方の一部を子どもに 移植できることがあります。

受け入れを断られた場合：セカンドオピニオンと他のセンター

各移植センターには独自の基準があるため、あるセンターで「いいえ」と言われても、すべての場所で「いいえ」とは限りません。あなたには 選択肢があります：

• 理由を尋ねましょう。具体的な理由を書面で求め、何が変わればよいのかを聞きましょう。
• セカンドオピニオンを受けましょう。肝臓専門医または保険会社に、別のプログラムへの紹介を依頼してください。 通常、各センターで独自の評価が行われます。
• 複数のセンターでの待機登録を検討してください。全国共通の規則により、複数の 移植センターで登録できます。これは複数センター登録と呼ばれます。
• プログラムを比較しましょう。Scientific Registry of Transplant Recipients（SRTR）は、米国のすべてのプログラムについて待機リスト と転帰のデータを公開しています。

これを整理するために支援が必要な場合は、サポートページからリソースにつながることができます。

初回受診時に持参する質問

初回受診時に、センターは評価、登録の仕組み、登録を解除される理由、 移植後の生活について説明する必要があります。事前に質問を書き留めておくと役立ちます：

• 全国共通の規則以外に、あなたの施設独自の要件は何ですか？
• 通常、評価にはどのくらい時間がかかりますか？また、早めるためにできることはありますか？
• 私に該当する場合、飲酒歴または薬物使用歴について何が求められますか？
• 私の介護者は誰にすべきですか。また、その人は何をする必要がありますか？
• 生体ドナーを検討していますか。また、それは私にとって選択肢になりますか？
• 私を待機リストに登録しないと決めた場合、その理由と、何が変わればよいかを教えてもらえますか？